规范外科医师行为　促进临床合理用血

 　　为指导和规范外科系统科学、合理使用血液（包括血液制品），减少失血和不必要输血，改善病人转归，把有限的血液资源用于真正需要的病人，中国医学科学院阜外心血管病医院制定了适用成人心血管手术的外科系统节约用血操作规程（婴幼儿手术参考该规程）。本文对其主要内容进行摘要介绍。
　　外科系统节约用血操作规程
　　一 外科医师提高止血技术水平和增强责任心，尽最大努力减少术中和术后失血
　　1.外科医生是减少手术出血的最重要力量。术中止血要求外科医生细心、耐心和具有责任心。具体要求：①上级医师手术时，原则上由第一助手负责开胸、关胸。如果关胸时出血、渗血较多，应及时与术者联系，商量治疗方案；②低年资医师（包括进修医师）独立完成外科操作时（如取静脉，开关胸），应由病房上级医师把关，强化血液保护意识，努力减少失血。
　　2.二次开胸止血指征：术后早期突发大量出血（10 ml/kg/h以上，或8 ml/kg连续2小时）、纵隔胸腔引流血液≥5 ml/kg/h连续3小时以及心包填塞等其他需要开胸止血的情况，应立即进行开胸止血手术。严防存在侥幸心理或怕承担二次开胸责任拖延病情，使失血增多，给病人和血液资源造成更大损失。
　　3.加强病人术前凝血功能方面的准备：⑴观察病人是否存在贫血，分析原因并进行治疗；⑵是否存在凝血病，原因：①先天性（血友病A或B，血管性血友病等），②获得性：如肝脏疾病，或服用阿司匹林、华法林或氯吡格雷等。要求：择期手术病人术前停用华法林3天以上，并有凝血酶原时间（PT）正常的化验结果；阿司匹林或氯吡格雷停用7天以上；急诊病人除外。
　　4.术前识别需要输血的“高危”病人。心血管手术病人的血液用品需求特点是：约15%～20% 的心血管手术病人输血量占心血管手术病人总用血量的80%，将前者定义为输血“高危”病人。术前识别这些输血“高危”病人并实施最高级别的血液保护措施，对减少出血和输血量至关重要。输血“高危”因素包括：高龄（>70岁），术前贫血，体重小于50 kg，急诊手术，术前未停抗凝药，先天或后天凝血异常，再次手术，复杂手术（瓣膜手术联合冠脉搭桥术、夹层动脉瘤、大血管手术），合并疾病：如心源性休克、充血性心衰、左室功能低下、肝肾功能不全、胰岛素依赖糖尿病等。
　　5.积极治疗术前和术后贫血，或增加红细胞含量。对术前血红蛋白低于120g/L的择期手术患者应积极针对贫血病因进行治疗。包括：铁剂、维生素和叶酸治疗，必要时应用重组促红细胞生成素（EPO）。
　　二 麻醉医师应加强围手术期血液保护
　　1.术前评估病人时注意发现和识别输血“高危”病人，在围术期对其实施最高级别血液保护措施。
　　2.术中维持合适麻醉深度，避免高动力循环状态（心率快、血压高），必要时用辅助药物控制血压，以最大限度减少出血。病人除术前有脑缺血（颈动脉狭窄、脑血管病变、脑梗死等）外，收缩压一般不超过120 mmHg。
　　3.进行动、静脉穿刺置管操作时，尽力避免血液丢失。
　　4.减少诊断性失血：在保证安全的前提下，减少术中全血凝血时间（ACT）和血气检查次数。血气和ACT同时检查所采集血液不超过1.5 ml，单独检查采集血液不超过1 ml。对小儿更需注意。
　　5.关注病人复温、保温。体外循环（CPB）手术停机前，膀胱温应>36℃。非CPB手术病人入室前手术床应用水箱40℃加温，术中病人温度维持在36℃以上。
　　6.合理的抗凝管理。CPB手术应保证充分抗凝，在不影响外科操作的前提下，切皮前给肝素有利于防止和减轻手术引起的凝血激活，减少凝血因子消耗，有利于CPB后凝血功能恢复。CPB后，中和肝素时，鱼精蛋白首次剂量不要超过1:1 (对CPB时间超过2小时者，首次剂量不应超过1:0.75) ，以避免短时间大量鱼精蛋白对血小板功能的抑制作用。需强调指出，中和肝素不是一次性行为，而是一个过程。从给鱼精蛋白开始到术后6小时内，应随时评估是否存在肝素的残余作用，并及时补充鱼精蛋白。
　　7.需要时麻醉医师应实施急性等容血液稀释，但应保证病人安全和放出血的质量。
　　8.预防性应用合成抗纤溶药物（“高危”病人必须应用），如氨甲环酸、氨甲苯酸或6－氨基乙酸（任选一种）。氨甲环酸推荐用法：总剂量30 mg/kg。CPB前静脉注射10 mg/kg，10 mg/kg加入体外循环预充液中，10 mg/kg持续静脉滴注至手术结束。氨甲苯酸和6－氨基乙酸的效价分别是氨甲环酸的1/2和1/10。
　　9.术中病人发生凝血异常时，应积极使用血栓弹力图（TEG）指导凝血病的诊断和治疗。
　　三 体外循环医师的血液保护措施
　　1.建议对所有病人（‘高危’病人必须使用）从切皮至缝皮使用血液回收机，带血纱布不得丢弃，尽量收集术中失血，洗涤后回输给病人。
　　2.体外循环医师在CPB前应根据病人术前的血红蛋白计算转机中血红蛋白水平。CPB中血红蛋白低于60 g/L，应该输红细胞，对存在脑缺血风险病人应维持血红蛋白在70 g/L以上。如果CPB中血红蛋白>90 g/L，且血容量充足时，建议从腔静脉放血保存。
　　3.建议体外循环（特别是CPB时间超过2小时）使用膜式氧合器和肝素涂抹技术。
　　4.对超滤技术 转机中严重血液稀释及术前心功能差等有适应证的病人，应积极超滤，停机时血红蛋白应在70～80 g/L以上。
　　5.体外循环机器余血应回收、回输。如余血过多（超过2000 ml）或体外循环超过6小时，可以将余血洗涤后回输给病人。
　　6.对CPB心血管手术，将机器余血回收后，建议用500~1000 ml生理盐水将体外循环管路冲洗后，用血液回收机洗涤回收红细胞，回输给病人。
　　四 术后重症监护病房医师的血液保护职责
　　1.术后重症监护病房（ICU）的医师，应严格掌握并监督外科医师遵守二次开胸手术和输血的指征。
　　2.当病人发生凝血异常时，应积极使用血栓弹力图（TEG）指导凝血病的诊断和治疗。
　　3.合理计划病人血液标本检查次数，努力减少诊断性失血。
　　4.术后ICU应尽早开展引流血的回收工作。对术后早期失血多的病人（术后6小时内纵隔心包出血量达到或超过600 ml），在保证无菌的前提下，应尽量回收失血，经洗涤后回输给病人。
　　五 充分发挥血栓弹力图在心血管手术围手术期对凝血异常的诊断和指导治疗作用
　　1.建议在发生凝血异常时使用血栓弹力图（TEG）指导术中、术后凝血病的诊断和治疗。TEG也可以用于术前凝血状态的评估。
　　2.强烈建议某些输血“高危”病人，在术前、术中和术后均通过TEG来及时评价患者凝血状况，指导输血（血液制品）治疗，如主动脉夹层手术、全主动脉置换手术、心脏移植手术、二次心脏血管手术、急诊冠脉搭桥术、术前存在凝血异常等手术病。
　　六 严格掌握输血指征
　　心血管手术血液制品输用目的包括纠正贫血和改善凝血功能两部分，以最终改善血液的携氧能力和减少出血。在决定输血治疗时，我们需要权衡改善组织氧供和血液传播疾病及其他不良反应之间的利弊关系，同时，血液作为拯救生命的稀缺资源，要求我们必须谨慎做出决定。
本文来源：中国医学论坛报 日期：2011-04-18

社会事务科 吴骏 转载