手术最大订血清单（MSBOS）及其在患者血液管理（PBM）中的作用

    外科手术用血约占所有临床用血的2/3，是临床合理用血的重点关注领域。

    在为一名需要进行择期手术的患者做术前准备时，是否需要申请用血（主要指红细胞），申请多少单位，这是一个经常令外科医生感到困惑的问题。相当一部分术前用血申请仅仅是基于医生的经验或感觉，缺乏可靠的临床证据，这样可能会造成不必要的配血，甚至不必要的输血。不必要的配血增加了输血科的工作负担，并增加了血液过期报废的可能；不必要的输血不仅浪费宝贵的血液，还会给患者带来健康安全风险。
    为了了解临床用血的实际状况，并为临床输血实践提供一个可参照的原则，在血液管理领域有单病种输血调查的提法。然而，按疾病拟定输血量的原则并不恰当。内科疾病，如地中海贫血，患者的血红蛋白（Hb）水平不同决定了相关输血决策的差异。外科疾病如胰腺肿瘤，位于胰尾的肿瘤可能只需要施行比较简单的胰体尾切除术，不必输血；位于胰头的肿瘤则可能要做比较复杂的胰十二指肠切除术，输血量较大。上述情况说明，按疾病种类难以进行输血量的统计与分析。对于需要抢救的急重症而言（如外伤合并出血性休克），因为病情时刻变化，不宜预先给予输血申请的指导原则。因此，临床上适用常规输血申请量标准的情况是择期手术。这一参考标准就是手术最大订血清单（Maximum Surgical Blood Ordering Schedule，MSBOS）。
    MSBOS是在合理技术应用和审慎病情分析的前提下，结合临床实践经验，为择期手术提供常规申请用血量的参考标准。
    MSBOS概念由密执安大学医院输血科的Friedman于上世纪六十年代首先提出。当时临床输血实践存在高度差异，术前输血申请也缺乏规范的标准。比如，胆囊切除术通常会申请配血2单位，而实际上平均术中仅输血0.5单位。他认为有必要为术前用血申请提供一个规范、循证和切实有效的参照标准。
    密执安大学医院根据外科列出的常规手术类别，计算每种手术输血申请的平均单位数和术中及术后实际输血单位数，数据每3个月复核1次，形成各外科操作的最大订血建议，经由医院输血委员会批准后，提请各外科主任和麻醉科主任流转阅知。如临床医生无明显反对意见，则该MSBOS被接受并实施。1973年，密执安大学医院发布了首个MSBOS，包括16种手术操作的输血申请量建议。
    MSBOS实施后，密执安大学医院的术前交叉配血减少了3587单位，占总配血量的11%。血液过期报废比例从6.5%降至4.5%。
    MSBOS在医院输血科库存管理中的有效作用使其到普遍推广。1974年，根据医院记录研究项目（Hospital Record Study）对全美967家医院近40万名患者输血资料的统计分析，职业与医院行为委员会（Commission on Professional and Hospital Activities）形成了更具广泛指导意义的MSBOS，包括50种常规手术操作的申请输血量标准和23种基本不需要输血的手术操作。1978年，美国拉克兰空军基地 Wilford Hall 医学中心也发布了自己的MSBOS指南。1990年，英国血液学与输血工作组标准委员会（British Committee for Standards in Haematology Blood Transfusion Task Force）根据临床资料发布了MSBOS实施指南。
    进入21世纪，输血医学理论和技术不断更新，对输血风险认识的深入，自体输血、血液回收、微创技术、止血及抗纤溶药物的应用等带来了临床输血理念和实践的演变，逐步形成了输血医学新范式——患者血液管理（PBM）。一方面，PBM和技术进步减少了手术输血需求，要求对MSBOS加以更新；另一方面，MSBOS对临床输血的审核也体现了其对于PBM的意义。
    美国霍普金斯医院持续应用MSBOS并对根据临床资料不断更新。2013年，对麻醉信息管理系统中接受1632种外科操作的53526名患者的统计分析显示，在实施MSBOS后，术前配型和抗体筛查减少了38%，每年节约医院费用21万美元。
    实施MSBOS应注意以下几点：
1、 MSBOS必须基于临床证据，并定期复核、更新；
2、 MSBOS并非是对临床用血的刚性限制，而是一种指导原则；
3、 MSBOS应通过教育和沟通取得广泛共识；
4、 输血科保障紧急供血的能力和顺畅的发血流程是实施MSBOS的重要前提。
    下图是美国霍普金斯医院的MSBOS

上海市血液中心临床输血服务 谢东甫