2024年3月29日

AABB发布红细胞输注阈值与储存时间临床实践指南


AABB发布红细胞输注阈值与储存时间临床实践指南

    全世界每年所采集的血液超过1亿单位,也就是说,每年有约1亿单位的血液输注给患者。随着血液安全策略的不断改进,输血传播感染(TTI)和其他严重输血反应(如溶血反应)的风险已显著降低。然而,不容忽视的是,输血本质上是一种人体组织移植,不必要的输血不仅给患者带来异体免疫暴露的风险,也是对宝贵血液资源的浪费。
【临床输血实践的显著差异】
    2010年美国杜克大学医学中心发表于美国医学会会刊(JAMA)的一项研究显示,408家医疗机构施行冠脉旁路移植手术(CABG)的输注红细胞的比例为7.8%-92.8%;输注新鲜冰冻血浆(FFP)的比例为0%-97.5%;输注血小板的比例是0.4%-90.4%。从上述数据可以看出,不同医疗机构间临床输血实践存在巨大差异[1]。 
    以具有代表性的红细胞输注为例,临床上通常将血红蛋白(Hb)水平作为主要判断依据,即Hb降至某一水平则给予输血,我们称这一Hb水平为触发点(trigger)或阈值(threshold)。2012年约翰霍普金斯医学研究所发表于麻醉学杂志(Anesthesiology)的另一项覆盖48086名外科患者的研究显示,不同外科医生采用的输血阈值从Hb 7.2 ± 0.7g/dL到9.8 ± 1.0g/dL不等,差异显著[2]
【自由输血策略与限制输血策略】
    将输血的阈值定于Hb 9-10g/dL,还是Hb 7-8g/dL,这成为临床输血实践的两大“派别”:自由输血策略(liberal transfusion strategy,9-10)和限制输血策略(restrictive transfusion strategy,7-8)。显而易见,输血策略的不同会影响患者的输血率和输血量。 

【红细胞储存时间】

     除了输血阈值之外,储存时间对于红细胞功能及输血患者的影响也是一个受到高度关注的热点问题。红细胞储存期限根据保存液不同可谓35天(保存液为CPDA-1)和42天(保存液为SAGM)。体外较长时间储存会引起红细胞内2,3二磷酸甘油酯(2,3DPG)减少,一氧化氮(NO)代谢水平降低,细胞膜硬度增加,和红细胞与血管内皮的粘附性增加,导致红细胞携氧能力下降;此外,储存液中游离Hb 、铁、钾和炎症介质增加,也可能给输血患者带来不利影响。但相关研究结论还存在较大争议。国际通行的血液发放标准遵循“先进先出”的原则,即库存较长的血液成分先供应临床,以避免因储存过期而浪费宝贵的血液资源。美国临床输注的红细胞的平均储存时间为17.9天。
【AABB红细胞输注指南的制定】
    红细胞输注的实践差异和红细胞储存时间的争议,凸显了临床指南的重要意义。2012年,先进输血与细胞治疗全球组织(前美国血库协会,AABB)回顾了19个包括6264名患者的随机临床试验(randomized clinical trials, RCTs)结果,发布了红细胞输注指南[3] 。这些RCTs中很多研究的样本量偏小(22例到2016例,中位数120例),存在较高的偏倚(bias)风险。2012年之后有很多大样本研究发表,同时采用了控制偏倚的措施。此外,目前尚无关于红细胞储存时间的指南。
    2016年,AABB专家委员会全面回顾了关于红细胞输注阈值的文献(1950-2016),纳入了包含12587例患者的31个RCTs;同时回顾了关于红细胞储存时间的文献(1948-2016),纳入了包含5515例患者的13个RCTs。将致死率(mortality)作为两方面研究的首要终点(primary outcome)。将致病率(morbidity)、输血患者比例、Hb水平和红细胞输注单位数作为输注阈值研究的次级终点(second outcome);将不良事件和院内感染作为储存时间研究的次级终点[4]
    专家委员会对每一个RCT的偏倚风险进行评估,包括分配序列生成、分配隐藏、盲法和终点数据不完整。证据质量分级采用证据质量与推荐强度分级系统(GRADE)。
【AABB红细胞输注指南的建议】
    关于红细胞输注阈值:
    AABB推荐限制输注阈值。成人住院患者,包括重症患者,如血流动力学稳定,建议Hb水平降至7g/dL给予输血。(强推荐,中等质量证据)
    对于接受骨科手术或心脏手术的患者,与之前有心血管疾病的患者,建议Hb水平降至8g/dL给予输血。(强推荐,中等质量证据)
    对于下列患者缺乏基于有效证据的推荐:急性冠脉综合征,严重血小板缺乏,和慢性输血依赖性贫血。
    关于红细胞储存时间:
    AABB推荐包括婴儿在内的患者可接受法定储存期限内任何时点的红细胞输注,不推荐患者仅接受新鲜红细胞(储存时间小于10天)输注。(强推荐,中等质量证据)
【其他指南——建议Hb阈值为7g/dL或7-8g/dL(同AABB)】
    欧洲心脏病学会:无持续ST段抬高的急性冠脉综合征患者的医疗指南(2011年) [5] 
    英国血液学标准委员会(BCSH):成人重症患者的贫血管理与红细胞输注指南(2013年) [6] 
    美国医师协会(ACP):心脏病患者贫血治疗指南(2013年) [7] 
【其他指南——建议Hb阈值为6-7g/dL】
    美国胸外科医师协会与心血管麻醉师协会:血液保护临床实践指南(2011年) [8]
【其他指南——建议Hb阈值为6-10g/dL】
    美国麻醉医师协会:围手术期血液管理实践指南(2015年) [9] 
【其他指南——不建议确定输血Hb阈值】
    国际改善肾脏病预后组织(KDIGO):慢性肾脏病(CKD)贫血指南(2012年) [10] 
    澳大利亚国家血液管理局:患者血液管理(PBM)指南(2014年) [11]

参考文献:

1. Bennett-Guerrero E, Zhao Y, O’Brien SM, et al. Variation in use of blood transfusion in coronary artery bypass graft surgery. JAMA. 2010;304(14): 1568-1575.
2. Frank SM, SavageWJ, Rothschild JA, et al. Variability in blood and blood component utilization as assessed by an anesthesia information management system. Anesthesiology. 2012;117(1): 99-106.
3. Carson JL, Grossman BJ, Kleinman S, et al; Clinical Transfusion Medicine Committee of the AABB. Red blood cell transfusion: a clinical practice guideline from the AABB*. Ann Intern Med. 2012;157 (1):49-58.
4. Carson JL, Guyatt G, Heddle NM, et al. Clinical Practice Guidelines From the AABB: Red Blood Cell Transfusion Thresholds and Storage. JAMA. 2016 Oct 12. doi: 10.1001/jama.2016.9185. [Epub ahead of print]
5. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al; ESC Committee for Practice Guidelines. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: the task force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054.
6. Retter A,Wyncoll D, Pearse R, et al; British Committee for Standards in Haematology. Guidelines on the management of anaemia and red cell transfusion in adult critically ill patients. Br J Haematol. 2013;160(4):445-464.
7. Qaseem A, Humphrey LL, Fitterman N, Starkey M, Shekelle P; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Treatment of anemia in patients with heart disease: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2013;159(11): 770-779.
8. Ferraris VA, Brown JR, Despotis GJ, et al; Society of Thoracic Surgeons Blood Conservation Guideline Task Force; Society of Cardiovascular Anesthesiologists Special Task Force on Blood Transfusion; International Consortium for Evidence Based Perfusion. 2011 update to the Society of Thoracic Surgeons and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists blood conservation clinical practice guidelines. Ann Thorac Surg. 2011;91(3):944-982.
9. American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Management. Practice guidelines for perioperative blood management: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Management. Anesthesiology.2015;122(2):241-275.
10. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) AnemiaWork Group. KDIGO clinical practice guideline for anemia in chronic kidney disease. Kidney Int Suppl. 2012;2:279-335.
11. National Blood Authority Australia. Patient blood management guidelines. https://www.sbc.org.cn/pbm-guidelines. Accessed June 14, 2014. 

上海市血液中心临床输血服务 谢东甫