循证输血与循证医学（一）

    何谓循证输血？
    循证输血即“Evidence-Based Transfusion”，字面含义明确，就是“基于证据”的输血。输血无庸赘述，关键在于“循证”。认识循证输血，要追根溯源，先认识循证医学——Evidence-Based Medicine（EBM）。
    EBM的概念最早由加拿大McMaster大学的临床流行病学教授Gordon Guyatt于1990年首先提出，之后迅即被当作医学新“范式”（Paradigm）席卷全球。短短二十余年，出现了以EBM为主题的数十本专著、近十本期刊和近十万篇相关文献。一些重量级的医学杂志，如英国医学杂志（British Medical Journal, BMJ）、美国医学会杂志（Journal of the American Medical Association, JAMA）和内科学年鉴（Annals of Internal Medicine）等，均要求研究者遵循EBM的原则。不仅如此，EBM还“攻占”了其他领域，社会科学家、政策制定者，甚至是宗教人士，都力图证明其实践是“Evidence-Based”。
    问题来了。难道1990年之前的医学，都是“不循证”的吗？
    显然不是。涵盖机理研究、实验室检测、辅助检查、临床治疗和预后等科学体系的现代医学自不用说，即使是植根于古代哲学的传统医学，如中医等，也是基于个体治疗经验的证据的。更不要说自1885到1985年的100年间医学的重大进展，如狂犬病疫苗、青霉素和链霉素，心脏手术、髋关节置换和肾移植，人工授精等等，极大改变了人类的生命及生活。上世纪初（1900）全世界人均期望寿命仅为31岁，1990年增加到65岁。上述时期的医学实践，当然不能说是“不循证”的。
    问题的核心，在于如何理解“循证”。
    广义而言，现代医学所涵盖的病理生理机制、实践经验、专家意见、观察性研究和临床对照研究等，都是证据。但二十世纪中期以后，直接临床证据及其质量，越来越受到重视；或者说，（优质的）直接临床证据要重于其他证据，如病理生理机制、个人实践经验和专家意见。
    以红细胞成分输注为例，患者血红蛋白降低，有缺氧表现，输注红细胞可补充血红蛋白，缓解缺氧，从而改善患者的预后。这就是我们已知的病理生理机制。临床医生依据上述机制给予患者红细胞输注，患者缺氧缓解，这就是实践经验；临床专家根据多年实践经验提出具体的建议（比如Hb降至多少输血），这就是专家意见。
    但是，从EBM的观点看来，病理机制不足以成为指导临床实践的（直接）证据，因为它只是说明治疗“为何”（How）可引起结果（患者预后），而非直接告诉我们治疗引起的结果是什么（What）。要知道结果是什么，我们需要临床研究，更准确地说，是临床对照研究（Controlled Clinical Trial）的证据。
    一个经典的例子是关于Ⅰ类抗心律失常药物恩卡尼（encainide）和氟卡尼（flecainide）的研究，也就是有名的心律失常抑制试验（Cardiac Arrhythmia Suppression Trial, CAST）。
    上世纪80年代中期，Ⅰ类抗心律失常药物恩卡尼和氟卡尼被广泛应用于治疗包括心肌梗死后出现的频发、复杂的室性早搏。1987年开始的CAST对于分别应用恩卡尼、氟卡尼和安慰剂（placebo）的患者进行了对照研究。1989年公布的结果让人大吃一惊：此类药物虽可减少或控制心律失常，但显著增加心肌梗死患者猝死或死亡的危险。自CAST结果发表后，这一类药物几乎不再用于心肌梗死后患者室性早搏的治疗。
    在EBM看来，临床对照研究的证据优于病理生理机制和专家意见。即：
    临床对照研究 > 机制理由/专家判断
    而在临床对照研究中，随机对照研究（Randomized Controlled Trial, RCT）又优于非随机对照研究或观察性研究，即：
    随机对照研究 > 观察性研究 > 机制理由/专家判断 
  
    （未完待续）

上海市血液中心临床输血服务 谢东甫