AABB发布关于“限制和预防献血者铁缺乏的最新策略”的联合公告

    2017年3月16日，AABB向所有会员发布了“限制和预防献血者铁缺乏的最新策略”的17-02号联合公告。该公告由AABB献血者健康和安全委员会制定，并经AABB董事会批准发布，面向所有采集全血和成分血机构。该公告替代了12-03号联合公告（监测、限制和预防献血者铁缺乏策略），同时提出建议采取行动限制或预防献血者的铁缺乏。
    铁缺乏最后导致贫血，但是机体在发生贫血前，铁缺乏对机体已经产生潜在的不良影响。铁缺乏尤其是发展到贫血阶段，影响机体的多种生理和健康指标。其不良反应包括：认知功能障碍、乏力、妊娠相关并发症（围产期死亡率、早产、低出生体重、新生儿认知异常）、运动耐力下降等。
风险人群
以下献血者存在铁缺乏风险：
 1）年轻献血者
           最低包括16-18岁的献血者，也包括刚过20岁的献血者
 2）绝经前妇女
 3）频繁献血者
           男性在12个月内献血3次或以上
           女性在12个月内献血2次或以上
 4）血红蛋白值接近合格的最低值者
           如：男性血红蛋白水平在13.0-13.5g/dL，女性血红蛋白水平在12.5-13.0g/dL
建议：
推荐1：采供血机构应当提供完整的教育材料以帮助献血者更好地理解具体的干预措施。
    采供血机构应向所有献血者提供完整的信息，不仅包括献血后铁缺乏的风险和易发生铁缺乏的人群，而且应包括献血后补充铁剂的益处。培训资料还应包括铁剂的类型、剂量以及需要补充的时间。因为胃肠道失血、有家族史或遗传性血色素沉着症、家族性多发性息肉病、或结直肠癌等患者盲目补充铁剂可能有害，所以在服用铁剂前应咨询他们的保健医生。献血者也应向他们的保健医生或药师咨询铁剂对于其它药物吸收的影响。
推荐2：采供血机构应对所有献血者或潜在风险献血者采取以下一种或多种干预措施
1） 给献血者补充铁剂
    采供血机构可以选择给献血者提供铁剂或含铁剂的多种维生素或能兑换铁剂的凭证方便献血者取得铁剂。从HEIRS和STRIDE研究结果可以确定铁剂的最小剂量和服用间隔期。HEIRS研究显示，献血后第一个8周补充38mg铁剂益处最大，STRIDE研究结果也提示，补充19mg和38mg的铁剂纠正献血后的铁丢失的效果是相当的。所以，对于捐献全血的献血者，推荐献血后60天每天服用最小18mg铁剂以纠正铁丢失。
    基于在献血中红细胞丢失的量，捐献2单位红细胞的献血者补充的铁剂应是捐献1单位红细胞献血者的两倍，然而铁剂的吸收依赖于献血者体内的铁状态：比如：献血者铁缺乏程度越高吸收铁剂越多。所以，捐献2单位红细胞的献血者在献血后第一个8周内能最大程度的吸收铁剂，因为这时的铁蛋白水平最低。目前，尚无这方面的数据，血液中心应对捐献2单位的献血者献血后的60天或120天每天至少补充18mg铁剂，各机构的医疗主任可视情况而定。
2）延长献血间隔期和/或减少每年的献血次数
    采供血机构可以选择增加献血间隔期和/或减少每年允许的最多献血次数。研究显示，在前1-2年的献血次数是导致献血者铁缺乏的最重要的因素。而且，有证据表明，献血后在不补充铁剂的情况下，56天的献血间隔期导致负铁平衡。HEIRS研究表明2/3没有接受铁剂补充的受试者直到献血后24周仍未恢复铁丢失。基于这些以及其它的一些数据得出，延长献血间隔期不可能作为减轻献血者铁缺乏的一种单独的干预措施，除非这个间隔期延长至≧26周。换言之，如果仅采取延长献血间隔期或限制献血者的献血频率以预防献血者铁缺乏的干预措施，那么，应限制献血者最多一年捐献2次全血或一年捐献一次双份红细胞。研究表明年轻献血者更容易发生铁缺乏，所以建议对于16-18岁的年轻献血者不论性别若不采取其它干预措施，采供血机构应当限制这些献血者12月内只捐献一次全血。对于绝经前的妇女，也应采取同样的策略，各机构的医疗主任可视情况而定。
    在没有大量献血者的基础上，采供血机构限制献血者一年的献血次数可能影响充足血液采集量的供应。所以，采供血机构可以采取结合该公告中提到的其它措施的综合措施以减少献血间隔期和频率的限制。
3） 将献血者铁蛋白检测作为对献血者采取进一步措施的依据
    采供血机构可以检测所有献血者或风险献血者的铁蛋白水平，以便建议低铁蛋白水平的献血者服用铁剂和/或延缓下次献血。这种方法相比根据人口统计学等流行病学依据来判断该献血者是否缺铁更有针对性。根据STRIDE研究结果发现，当献血者被通知经检测他们存在铁缺乏时，他们可能更积极主动地遵循血液中心补充铁剂的建议或自动延长献血间隔期。
    铁蛋白的检测应利用献血时留下的血液样本检测。若检测结果为低铁蛋白，应纳入献血者下次献血的管理。采供血机构应通知献血者的铁蛋白检测结果，同时书面告知献血者补充铁剂和/或延长献血间隔期的明确建议。是否需每次献血时重复铁蛋白检测应根据前次检测结果和采供血机构的能力而定。
推荐3：采供血机构应做好措施实施后的监控
    鼓励采供血机构对于所实施的干预措施进行数据采集、追踪、列表统计和数据公布。
    需要说明的是，国内外的献血量和间隔期都存在着很大差别，美国的献血标准是：每次献血量为500ml，间隔期为56天，而我国单次的献血量为200ml或300ml或400ml，间隔期为6个月，因此，国内献血者无需担心铁缺乏问题。

附相关研究：
1.血红蛋白和铁恢复研究（Hemoglobin and Iron Recovery Study，HEIRS）
    该研究的一个重要目的是观察补充和不补充口服铁剂对于献血者献血后血红蛋白和铁恢复的时间。HEIRS研究在美国的4个血液中心随机选取了136名女性和79名男性，年龄≧18岁的献血者入组。入组的献血者在最近4月内均未献血。依据献血者的储存铁水平分为两组：低铁蛋白组（≦26ng/mL）和高铁蛋白组（﹥26ng/mL）。在献血后3-8天，随机选取部分献血者每天口服葡萄糖酸亚铁补充37.5mg铁，持续24周，其他部分献血者根据最初的铁蛋白水平、性别和年龄不补充铁。在该项研究中， 需7次检测献血者的血红蛋白和铁蛋白水平，最后一次为献血后24周。最终，大约90%的受试者完成了至少6次随访检测。
    研究的主要结果如下：与没有补充铁剂的献血者相比，补充铁剂的献血者，不管是低铁蛋白组（中位数为5周vs 23周）还是高铁蛋白组（中位数为4周vs11周），更快恢复到80%的献血前血红蛋白水平。同样，与没有补充铁剂的献血者相比，补充铁剂的献血者铁恢复更快（11周 vs﹥24周恢复至基线铁蛋白水平）（经检测铁蛋白水平证实）。献血后24周，2/3没有补充铁剂的献血者的铁水平仍未恢复至献血前水平。因此，HEIRS研究除了证明铁补充的有效性外，还说明了若不补充铁剂，单纯将献血间隔期延长至12或16周，不足以使献血者恢复铁储存。
    在该研究的第二部分结果分析中，调查者计算了献血者的体内总铁量、储存铁总量和血红蛋白铁量。研究证明，补充铁剂对于献血者献血后第一个8周内的体内总铁量的恢复有统计学差异，在献血后的第二个8周内，同样具有这种影响（但是很弱），然而在第三个8周对献血者没有影响。总之，这些研究结果表明补充铁剂的益处在第一个8周内对献血者影响最大，因此，献血后每天口服低剂量的铁剂持续8周是预防和纠正献血相关的铁缺乏的一个有效途径。
2.减少铁缺乏的研究策略（Strategies To Reduce Iron Deficiency，STRIDE）
    该研究是一个多中心、随机双盲和安慰剂对照的研究。该项目研究目的是比较几种减轻献血者铁缺乏的实施方法。来自3个血液中心的频繁献血者被随机采取5种干预措施。有2组献血者在每次献血后的60天口服不同剂量的葡萄糖酸亚铁补充19mg或38mg的铁。第三种干预措施是信息化，参与这种干预措施的献血者会收到一封信告知他的铁蛋白水平。这封信建议铁蛋白≧26ng/mL的频繁献血者继续献血，但是建议铁蛋白﹤26ng/mL的献血者自行购买并补充铁剂和/或延缓献血间隔期至6个月。在两组对照试验中，献血者收到信鼓励他们继续献血或用安慰剂替代铁治疗。这些献血者随访2年，观察多个指标，如每次献血的铁蛋白、可溶性转铁蛋白受体以及完整的血细胞计数。692名入组献血者， 57%的献血者最终完成了该项研究，在接受药物包括安慰组的退出率较高。
    19mg和38mg的铁补充组以及铁信息告知组在研究结束时的铁水平和血红蛋白含量没有统计学差异，但在安慰剂组和没有信息告知组都显著下降。只有铁补充组和信息告知组的铁缺乏患病率下降30-80%。但是统计结果也显示，信息告知组的铁和血红蛋白水平没有直接补充铁剂组提升多，这个差异的产生原因是由于虽然信息告知组的部分献血者自觉补充铁剂和/或延缓了献血间隔期，但是其余部分献血者并未采取任何措施。总之，STRIDE的研究结果证明每日服用19mg或38mg铁剂或铁检测后的信息告知是对献血后铁缺乏的一个有效且等效的方法。

原文：www.sbc.org.cn/uploads/article/20170425_092915_129.pdf

 上海市血液中心 临床输血服务组 孙洁 编译